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| 武漢“清零”背后：驅(qū)趕ICU病房死神 | ||
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重癥病人不能說話，醫(yī)患之間最多只有眼神的交流。對(duì)比普通病房，重癥病房的醫(yī)護(hù)工作十分“寂寞”。 女病人梅君一進(jìn)ICU病房，朱桂軍注意到她的嘴唇、臉色甚至指甲因?yàn)槿毖跻炎兂勺辖C色，人已經(jīng)昏迷。安放病人的同時(shí)，值班醫(yī)生已經(jīng)給她戴上氧氣面罩幫助吸氧。 之前，普通病房的醫(yī)生就多次來電話催問有沒有床位。“她年輕啊。”朱桂軍解釋說。 接上儀器，屏幕上顯示血氧飽和度只有40%。“血壓50！”值班大夫盯著血壓計(jì)。 吸氧讓病人血氧飽和度慢慢上來了一些，等病人的生命體征開始平穩(wěn)后還需要盡快做氣管插管——朱桂軍把自己的想法同值班醫(yī)生交流了一下后吩咐值班醫(yī)生和護(hù)士各就各位。值班醫(yī)生先給病人注射肌松和升壓藥，護(hù)士推來呼吸機(jī)、準(zhǔn)備好氣管插管設(shè)備。 用氧氣面罩吸氧，病人血氧飽和也能恢復(fù)到80%-90%，但只能持續(xù)半個(gè)小時(shí)左右，如果不插管血氧飽和還會(huì)掉下來——這在ICU病房雖是常識(shí)，但大家三四天前才剛剛從河北不同地區(qū)醫(yī)院匯聚到武漢，契合度還沒有那么高，工作流程、工作習(xí)慣還在磨合之中。 氣管插管是針對(duì)極危重患者最重要的搶救方式——將特制的氣管通過口腔或鼻腔，置入氣管或支氣管內(nèi)，能讓患者氣道通暢，對(duì)搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用——從此前病房醫(yī)生的電話推斷，這個(gè)女病人缺氧已持續(xù)數(shù)日，如果不馬上搶救，分分鐘有嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致死亡的可能。 略感欣慰的是，醫(yī)生做檢查時(shí)她會(huì)有下意識(shí)的反抗動(dòng)作，說明尚沒有深度昏迷。 朱桂軍對(duì)這個(gè)病人印象深刻。“她大概40歲，父母因?yàn)樾鹿诜窝滓讶ナ溃瞎脖桓腥玖恕！?月19日，朱桂軍向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者回憶當(dāng)時(shí)搶救情況，雖然已經(jīng)時(shí)隔多日，依然痛惜不已：“包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都來電話，問能不能盡快搶救。但I(xiàn)CU一直沒空床，進(jìn)不來。” 朱桂軍是河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)主任。作為河北支援湖北首批抗疫醫(yī)療隊(duì)重癥組組長(zhǎng)，1月28日率隊(duì)接管武漢市第七醫(yī)院ICU病區(qū)，成為河北省首批援鄂的危重癥患者救治醫(yī)療隊(duì)，這之中來自四院的有四個(gè)人。 插管風(fēng)險(xiǎn) “這個(gè)病人的插管過程不是特別順利，因?yàn)樗难鹾咸貏e的低，這種情況下一插管的話，病人容易死亡。”朱桂軍回憶說，“插管之前還要給病人一定的藥物，不給的話，病人會(huì)抵抗，管子會(huì)插不進(jìn)去。我們緊急配置升壓的藥物，同時(shí)會(huì)有人專門盯著監(jiān)護(hù)儀，還要不斷的給病人測(cè)血壓，看著病人的血氧飽度，匯報(bào)給我們插管的醫(yī)生，因?yàn)樗骞艿臅r(shí)候看不到這些情況。插完管之后，因?yàn)闄C(jī)械通氣本身有低血壓作用，一接上呼吸機(jī)通氣，血壓會(huì)突然降下來。我們還要不斷調(diào)整用藥，包括病人用藥，輸什么液，這邊還得維持病人的循環(huán)，所以這個(gè)過程其實(shí)蠻難的，當(dāng)時(shí)搶救的過程也很緊張。” 等到插上管、上了呼吸機(jī)，從儀器上看她的血氧飽和度就開始一點(diǎn)點(diǎn)往上走，血壓也在慢慢的恢復(fù)正常。 朱桂軍一顆懸著的心放下了一半。這時(shí)，隔離衣防護(hù)服內(nèi)已渾身濕透。 大約半小時(shí)后，血氧飽和度達(dá)到90左右。從病人的臉色也能看出來，缺氧的狀態(tài)慢慢有所緩解。 1月18日，武漢第七醫(yī)院被確定為發(fā)熱患者定點(diǎn)診療醫(yī)院，門診全部用于接診發(fā)熱患者，所有病床全部用于收治新型肺炎疑似病例及確診輕癥病例，武漢大學(xué)中南醫(yī)院定點(diǎn)托管。 1月22日開始收治患者，當(dāng)天就涌入1300多位發(fā)熱病人求治，很快，普通病房和ICU已人滿為患。 新冠肺炎暴發(fā)前，七醫(yī)院的ICU很少收治危重患者，最多時(shí)候也只有2-3個(gè)病人，需要上呼吸機(jī)的患者很少。而等朱桂軍所在的河北醫(yī)療隊(duì)1月28日到時(shí)，病區(qū)已經(jīng)一床難求。此時(shí)收治的大部分是高齡患者，他們被插著管或上呼吸機(jī)維持生命體征。當(dāng)時(shí)很多病人已有多臟器衰竭；有的出現(xiàn)腎功能不全，已經(jīng)沒有尿液排出；還有患者心臟和凝血功能出了問題。血氧飽和度普遍偏低，通過插管、上呼吸機(jī)之后患者吸純氧，才將血氧飽和度維持在80%-90%左右。 當(dāng)時(shí)的病區(qū)有幾臺(tái)空氣消毒機(jī)，有負(fù)壓的電控插管防護(hù)裝置，在緊急情況，普通醫(yī)務(wù)人員可戴上插管，非緊急的情況下麻醉科醫(yī)生穿好防護(hù)服也可以插管。另外還有一些面屏，具備基礎(chǔ)的插管條件。 日常工作中，插管對(duì)ICU醫(yī)生來說是基本功，但在新冠肺炎救治中，卻是風(fēng)險(xiǎn)最大的搶救方式。 朱桂軍解釋，新冠肺炎是呼吸道傳染病，插管時(shí)患者氣道打開，即便使用了鎮(zhèn)靜藥物，患者呼吸還是會(huì)特別急促，管子進(jìn)入后，會(huì)刺激患者的咽部，危重患者的病毒載量要比日常環(huán)境高很多倍，患者一旦咳嗽，飛沫傳出，醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)極大。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況，使用肌肉松弛藥物，但后者可能會(huì)影響患者的循環(huán)，所以在操作中，醫(yī)生要盯著患者的循環(huán)、血壓、呼吸等指標(biāo)。同時(shí)，危重癥患者血氧飽和度非常低，還需要快速插管成功，避免死亡風(fēng)險(xiǎn)。 在操作中，為避免感染，醫(yī)生穿上隔離衣、防護(hù)服后，會(huì)戴三層手套、眼罩和面屏等防護(hù)工具，視線、手和動(dòng)作的靈活性、“手感”等都會(huì)受到影響，增加插管的難度，增加醫(yī)務(wù)人員的體力消耗和操作壓力。 插管的具體時(shí)間要求，朱桂軍說一般是越快越好，如訓(xùn)練有素的醫(yī)生三次或10分鐘插不上管，就屬于困難插管。此時(shí)醫(yī)生就得將氧氣面罩用呼吸機(jī)接上之后，扣到患者的口鼻，以維持患者的血氧飽和度。醫(yī)生還會(huì)尋找其他辦法，比如找氣管鏡或換直徑較細(xì)的導(dǎo)管再插，或繼續(xù)用肌松藥后重新插管。 新冠肺炎救治過程最大的難度也在防護(hù)工具的限制，操作極其困難。“平常做一個(gè)操作10分鐘，”朱桂軍說，“但此刻可能需要20分鐘甚至半個(gè)小時(shí)完成。” 改造病區(qū) 女病人梅君穩(wěn)定后，值班醫(yī)生為她做全面檢查。看到匯總后的各項(xiàng)指標(biāo)，朱桂軍發(fā)現(xiàn)情況不容樂觀，患者已經(jīng)出現(xiàn)了腎衰和凝血功能障礙。 朱桂軍說，需要先把病人的凝血功能糾正到基本正常程度，但發(fā)現(xiàn)她的腎功能持續(xù)在惡化，“第一個(gè)腎功能的化驗(yàn)肌酐就往上走了，這是看腎功能好不好的一個(gè)指標(biāo)，叫血肌酐上升，后來越來越高，最高的時(shí)候，我記得她達(dá)到600。正常人應(yīng)該是小于100以下。” 凝血功能跟感染、休克等多種因素有關(guān)系。糾正過程當(dāng)中給了部分藥物，比如一些防止出血的藥物，同時(shí)針對(duì)血小板低，還要輸血，逐漸、逐漸地接近正常。 女病人梅君送來時(shí)，七院的ICU病房已增加到15張床位。 武漢市第七醫(yī)院位于武昌區(qū)中南二路。用“醫(yī)生圈里”的話說，是一家武漢市二級(jí)醫(yī)院里面“設(shè)備最差、專業(yè)人員最少”的醫(yī)院，此前以治療慢性病或普通疾病為主，從未大規(guī)模收治過傳染病患者。 與中南醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員交接進(jìn)駐后，朱桂軍發(fā)現(xiàn)ICU存在一個(gè)很致命的問題。 按照傳染病醫(yī)院的要求，當(dāng)時(shí)七醫(yī)院的科室、配套設(shè)施等都不全。“病房既不符合普通ICU的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，更沒有三區(qū)兩通道的設(shè)計(jì)。”朱桂軍當(dāng)時(shí)有點(diǎn)震驚，當(dāng)時(shí)已開設(shè)的12張病床已經(jīng)躺滿了病患，被分在2個(gè)單間和一個(gè)大房間里，床間距很小，不符合院感的要求。此時(shí)的救治設(shè)備緊缺，病房只有呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀器和針對(duì)危重癥患者搶救的血濾機(jī)和ECMO都沒有。兩間名義上為負(fù)壓的病房也不達(dá)標(biāo)，“我們現(xiàn)在都是開著窗戶插管。”朱桂軍說。 在日常醫(yī)院的配置中，各大醫(yī)院對(duì)ICU病床的配置一般都不會(huì)很多，一家大型三甲醫(yī)院若有100張ICU病床數(shù)量，已是最高配置。 但當(dāng)時(shí)的武漢市，危重患者數(shù)量急速攀升，ICU病床數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足實(shí)際需求。朱桂軍團(tuán)隊(duì)只能一邊救治，一邊加緊改造病區(qū)，擴(kuò)增病床。 在院感專家的協(xié)助下，團(tuán)隊(duì)一起動(dòng)手，對(duì)醫(yī)療垃圾和生活垃圾進(jìn)行分類，然后調(diào)整通道，“保留部分通道，封掉部分通道，足足花了2天時(shí)間，對(duì)硬件進(jìn)行整改。”朱桂軍說。此后的病區(qū)，三區(qū)兩通道基本成形，各類物資專區(qū)放置，治療室、病床的床間距調(diào)整完畢，他們還將一塊有窗戶的小區(qū)域改造，通過“拆東墻補(bǔ)西墻”的方式，將病床數(shù)量增至15張。 理順流程 梅君的治療過程給人的感覺格外漫長(zhǎng)，看似平靜的表面下面是焦慮的等待。朱桂軍發(fā)現(xiàn)她的腎功能在持續(xù)惡化——如果腎功能受損到一定程度的情況下，藥物已經(jīng)不能予以解決，只能是用血濾機(jī)來進(jìn)行腎臟的支持治療——而此時(shí)向防疫指揮部申請(qǐng)的血濾機(jī)尚在路上。 “一開始的流程相對(duì)混亂。”朱桂軍回憶道，“一方面要收治危重患者，另一方面還要熟悉醫(yī)院情況，理順工作流程。”醫(yī)療隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員來自不同醫(yī)院，雖然級(jí)別差不多，但每個(gè)人治療有自己的特點(diǎn)。但重癥救治，團(tuán)隊(duì)的合力尤其重要。為此，朱桂軍帶領(lǐng)著大家根據(jù)國家的治療指南，緊急制定了簡(jiǎn)單的病房有關(guān)操作流程，交接班、病情分析總表，病房記錄表、儀器使用、藥物應(yīng)用等都統(tǒng)一規(guī)范，按照新建制的要求統(tǒng)一執(zhí)行。 雪上加霜的是，七醫(yī)院已有醫(yī)務(wù)人員被感染，其中就包括ICU的負(fù)責(zé)人。“在臨去住院治療前，這位負(fù)責(zé)人跟我見了一面，簡(jiǎn)單介紹了情況。”朱桂軍說。醫(yī)院還留了部分醫(yī)生協(xié)助他們熟悉情況，但后者有自身的工作，人每天都在更換，對(duì)接無法順暢，讓朱桂軍有點(diǎn)抓瞎。 疫情緊急，無論多難也硬著頭皮一步步走。 七院的病歷系統(tǒng)與此前團(tuán)隊(duì)所用系統(tǒng)不一樣，在給病人開醫(yī)囑、做化驗(yàn)時(shí)，必須快速熟悉病歷系統(tǒng)。最開始由于沒有工號(hào)，只能用本院醫(yī)生的工號(hào)進(jìn)病歷系統(tǒng)，增加了溝通成本。 屋漏又逢連陰雨。恰逢當(dāng)時(shí)醫(yī)院的系統(tǒng)在升級(jí)調(diào)整、洗片機(jī)器壞掉，最初的七天，朱桂軍根本看不到病人的影像學(xué)資料。等到系統(tǒng)好不容易弄好，電腦卻頻繁死機(jī)。“磨合過程很痛苦，有種使不出勁的感覺。”但此時(shí)情況緊急，醫(yī)療隊(duì)只能盡量克服困難：申請(qǐng)新的設(shè)備、學(xué)習(xí)醫(yī)院的病歷系統(tǒng)，熟悉治療流程。 排班也幾經(jīng)波折。“重癥患者行動(dòng)不便、自身使用的醫(yī)療設(shè)備繁多，因此需多人同時(shí)配合，且在此過程中要消耗巨大的體力。”朱桂軍說，在日常情況下，國家要求的ICU病房的配置標(biāo)準(zhǔn)是一張床0.8個(gè)醫(yī)生、三個(gè)護(hù)士。但在疫情下，因?yàn)榇┲雷o(hù)服，體力消耗增大，應(yīng)按照一張床2個(gè)醫(yī)生、6個(gè)護(hù)士配置，才是最佳醫(yī)療質(zhì)量的配置方式。 按此測(cè)算，15張病床應(yīng)該需要30位醫(yī)生，90位護(hù)士。但朱桂軍團(tuán)隊(duì)只有12名醫(yī)生和48名護(hù)士。為解決這一矛盾，團(tuán)隊(duì)實(shí)行兩班倒，分成白班與夜班，上夜班的醫(yī)護(hù)人員要從晚六點(diǎn)上到第二天早上八點(diǎn)，最初一次值班長(zhǎng)達(dá)十幾個(gè)小時(shí)。比其他科室4-6小時(shí)一班的工作強(qiáng)度大很多，時(shí)刻挑戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的體能和生理極限，堅(jiān)持幾日后，他們調(diào)整了一下，但人力緊張的局面并未得到真正緩解，直到30多天后，河北的第5批和第7批醫(yī)療隊(duì)補(bǔ)充進(jìn)來混合值班，團(tuán)隊(duì)才有了稍長(zhǎng)的換班時(shí)間。 為幫助接班醫(yī)生更及時(shí)準(zhǔn)確的獲知患者的信息，朱桂軍發(fā)起接班表格制度，作為口頭交班的補(bǔ)充。“這個(gè)表上有病人一天基本的一些個(gè)生命體征以及化驗(yàn)情況，交班的時(shí)候我們就拿這個(gè)表接班，你不用再問一些具體的化驗(yàn)數(shù)值，這上面都寫著。交班醫(yī)生只需要告訴你這個(gè)病人重點(diǎn)是在什么地方，他的病情變化在什么地方就可以了。這就省時(shí)間了。”朱桂軍說，“大概在兩個(gè)星期之后，工作流程開始順暢起來。” 直面死亡 女病人梅君最終沒有搶救過來。 2月21日，終于等到血液凈化設(shè)備，患者卻已高度水腫，是那種肉眼看上去都很明顯的水腫。 “因?yàn)樗哪蛏伲刻爝�得給她維持生命的話，就得有一部分藥物要輸進(jìn)去，你光輸進(jìn)去她出不來，還沒有尿，這種情況下就是不斷的正平衡。液體正平衡，出入的量失衡，所以她已經(jīng)高度水腫了。我們有了血濾機(jī)之后，第一個(gè)上的病人就是她，我們趕緊就給她在股靜脈大腿根這個(gè)地方，插入一根血濾的導(dǎo)管，然后連接上血濾機(jī)，就是把她的血引出來，經(jīng)過血濾機(jī)的過濾，再把血輸回病人體內(nèi)。”朱桂軍說，“同時(shí)我們靠這個(gè)機(jī)器每個(gè)小時(shí)給她往外拉水，根據(jù)情況大約是每小時(shí)100~200毫升的水，就相當(dāng)于病人有100~200毫升的尿，這樣病人水腫確實(shí)能減輕，但是病人最終還是維持不住。因?yàn)樘砹耍却臅r(shí)間太長(zhǎng)了，儀器已經(jīng)不能完全幫助她了。要是一開始的時(shí)候就有血濾機(jī)的話，她可能就會(huì)好一些。” “這點(diǎn)確實(shí)是讓我心里頭特別痛苦的一件事，”讓朱桂軍懊惱的是，“以前覺得自己的醫(yī)術(shù)挺牛的，但面對(duì)這種情況，挫敗感很強(qiáng)。” 朱桂軍團(tuán)隊(duì)管理的15張ICU病床，死亡患者26名，平均病死率在50%左右。 總結(jié)死亡原因，朱桂軍發(fā)現(xiàn)，死亡患者大都是有基礎(chǔ)疾病的老年人，且老年男性居多。早期病亡率高于后期，主要是當(dāng)時(shí)醫(yī)療資源緊張，患者無法得到及時(shí)和有效的呼吸支持。ICU的資源有限，普通病房中病情進(jìn)展的危重癥患者轉(zhuǎn)不進(jìn)來，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備不足，部分患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中去世。 最核心和最重要的原因還是針對(duì)新冠肺炎的原發(fā)病缺乏有效的治療手段，病人的肺功能不斷在惡化，最終導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)衰竭，“因缺氧導(dǎo)致多臟器功能衰竭是比較多的。”朱桂軍總結(jié)，另外現(xiàn)在的臟器支持手段是有限的，“這種嚴(yán)重缺氧病患的救治過程，需進(jìn)一步摸索，比如新冠病毒藥物治療、機(jī)械通氣的設(shè)置、俯臥位通氣等問題。” 1月29日，朱桂軍團(tuán)隊(duì)接管病區(qū)后第二日，就給一名患者實(shí)施了氣管插管術(shù)。“但很遺憾的是，患者來得太晚，血氧飽和度非常低，雖經(jīng)積極搶救，患者還是最終去世。”朱桂軍無法忘記自己當(dāng)日的感受：腰酸胳膊疼，從病房出來衣服能擰出水，特別是患者的離開，更讓他覺得無力，“此前多么危重的患者都搶救過，成功的經(jīng)驗(yàn)很多很多，來之前也非常有信心，認(rèn)為這么多年的經(jīng)驗(yàn)足以應(yīng)對(duì)。”朱桂軍坦言，第一次與新冠病毒交手的感受，他永遠(yuǎn)無法忘懷。那時(shí)才意識(shí)到，自己早期的想法有些天真。 “為什么硬是救不過來？其他臟器功能我都維持住了，為什么就沒有一個(gè)藥物或手段能把患者肺部功能逆轉(zhuǎn)過來？”在朱桂軍看來，新冠肺炎部分患者病程長(zhǎng)，像前面提到的女病人梅君從住院開始到死亡經(jīng)歷的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)40余天，團(tuán)隊(duì)一直想盡辦法搶救患者，但原發(fā)病解決不了，最終患者遺憾去世，確是一件憾事。 作為重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生，朱桂軍有一個(gè)想法是無法撼動(dòng)的：“有些疾病雖無法逆轉(zhuǎn)患者死亡，但會(huì)給我們總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)，下次面對(duì)同樣的患者，會(huì)有更好的治療。不能說患者一來你就覺得他不行，沒有經(jīng)過努力搶救，或者缺乏搶救手段病人就走了，那這樣醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)不會(huì)進(jìn)步，重癥醫(yī)學(xué)也不會(huì)發(fā)展。” 人力得到補(bǔ)充后，朱桂軍通過網(wǎng)課方式，先后給團(tuán)隊(duì)講授了《新冠肺炎重癥ARDS規(guī)范化機(jī)械通氣治療》、《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防控》、《俯臥位通氣循環(huán)效應(yīng)》等課程。除自己團(tuán)隊(duì)成員外，也有其他醫(yī)療隊(duì)重癥科醫(yī)護(hù)人員線上旁聽，開始人數(shù)有一到兩百人，后來一次達(dá)到4000人。 “我主要是想把這次防控的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來讓更多人知道，進(jìn)一步解釋一些治療方法的原理。”朱桂軍說，后期還打算繼續(xù)開展一些課程，比如如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性的肺損傷，血液凈化注意的事項(xiàng)等。 與時(shí)間賽跑 56歲的女性新冠肺炎患者胡姨剛進(jìn)ICU時(shí)特別不配合。 “她剛開始來的時(shí)候是能說話的，表現(xiàn)得極度焦慮，睡不著失眠。絕望失眠、焦慮的表現(xiàn)就是不配合醫(yī)務(wù)人員的治療。”朱桂軍回想當(dāng)時(shí)的情景，“你給她抽血，她拒絕，你給她吸氧，她拒絕。也不怎么吃飯，給她喂飯也不吃。” 在ICU病房呆得久了，見慣了生死。但看到不愿配合的病人朱桂軍還是禁不住搖頭嘆息。 朱桂軍說，“作為醫(yī)生，我們的體會(huì)很明顯，病人要想死，他自己沒有生存欲望，你治療過程當(dāng)中效果特別差。病人如果有信心，之后隨著你治療，他才能更快的去康復(fù)。” 朱桂軍看過她的病例：既往病史中有一個(gè)右肺癌，很多年前做過手術(shù)。也可能正是這個(gè)陰影讓她對(duì)恢復(fù)幾乎不抱任何信心。 看監(jiān)護(hù)儀，她的血氧飽和度越來越差，朱桂軍決定，趕快插管。 值班醫(yī)生按照她的情況配備了鎮(zhèn)靜等藥品，插管后給她進(jìn)行了肺保護(hù)性通氣、俯臥位通氣，然后維持循環(huán)以及其他臟器的功能。 病人插管后讓此前略顯喧鬧的ICU病房安靜下來。 “2月20號(hào)后，病死率明顯下降。”朱桂軍說，“救治力量和病床增補(bǔ)后，更多危重癥患者盡早被發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移到ICU病房，而這些ICU患者大都是單純的呼吸功能障礙，其他臟器功能尚可，自然病死率大幅下降。” 不過最關(guān)鍵的還是新冠肺炎的原發(fā)病控制，“原發(fā)病控制不住的情況下，完全靠病人的抵抗力去抵抗這種疾病，在一些老年人身上是做不到的。” 在救治能力十分有限，完全無法平均照顧到所有患者的危急情況下，醫(yī)生一般會(huì)將病人分為三類，一類病人是怎么治估計(jì)他都好不了的。這種情況下，醫(yī)生依然盡力，但從心理上放在這種病人身上的精力就少了。第二類是經(jīng)過積極努力有希望的。病人的的臟器功能雖然有損傷，但是經(jīng)過搶救治療還有希望。第三類就是臟器功能比較好的，只是一個(gè)單純新冠肺炎這樣的病人，那么最后一類肯定是重點(diǎn)需要維持救治的病人。 此后的日子，他們加速研究更有針對(duì)性的治療方案和救治方法，與時(shí)間賽跑。 在朱桂軍看來，診斷標(biāo)準(zhǔn)中，其實(shí)重癥和危重癥患者之間的界限相對(duì)模糊，沒有明顯的時(shí)間概念。尤其在醫(yī)療資源不夠的情況下，很多重癥就拖成了危重癥。其實(shí)可以不用再區(qū)分重癥型和危重癥型，統(tǒng)稱為重癥型，“這樣有助于盡早篩選部分重癥患者接受ICU治療，以降低病亡率。” “現(xiàn)在轉(zhuǎn)到中南醫(yī)院的有4個(gè)人，其中還有一位工程師。轉(zhuǎn)到普通病區(qū)的有4個(gè)。病房里還有一位氣管切開的患者，已不需用呼吸機(jī)，還有一位患者計(jì)劃脫離呼吸機(jī)。” 講到這里，朱桂軍神色放松下來。 不過，不同的重癥治療組的病亡率略有不同。“因?yàn)橛械膱F(tuán)隊(duì)是一家醫(yī)院內(nèi)部整合力量，整建制接管，配合更高效。”朱桂軍說，各醫(yī)療隊(duì)的資源包括設(shè)備、人員力量有差別。而新冠肺炎導(dǎo)致的肺內(nèi)源性ARDS，當(dāng)原發(fā)病不能糾正的情況下，救治力量只能通過臟器功能進(jìn)行支持，靠患者自身的免疫力與病毒斗爭(zhēng)，而患者的免疫力也有差異化。 寂寞的救治 胡姨的表情告訴朱桂軍她輕松了很多，病情在緩解。 “我們把鎮(zhèn)靜藥停了之后，她醒過來的那種表情你永遠(yuǎn)忘不了。因?yàn)橛袣夤懿骞埽f不了話，但是她表情就告訴我，痛苦程度應(yīng)該比較小了。”這讓朱桂軍特別欣慰，“她那種眼神和剛來時(shí)不一樣了，焦慮跟不焦慮的眼神是能看出來的。包括你握了她的手讓她配合下；要是不配合的話，手一摸她就抓你撓你、撥拉你。但是這時(shí)候你跟她握手，問她什么問題，她能點(diǎn)頭能搖頭，能通過簡(jiǎn)單的這種手勢(shì)，能明白你的意思。” 病人有信心，恢復(fù)起來就明顯加快了許多。 “大約過了10天左右，病人逐漸好轉(zhuǎn)，我們就考慮給她拔了氣管插管。”朱桂軍說，“她的情況穩(wěn)定之后，我們把鎮(zhèn)靜藥停了。這個(gè)時(shí)候病人微笑的話你就更加有信心了。” 拔了管之后，朱桂軍和值班醫(yī)護(hù)人員在工作間隙有意識(shí)地找她聊聊天，她能吃飯了，護(hù)士就想辦法到普通病房拿些不同的飯菜給她吃。 重癥病人不能說話，醫(yī)患之間最多只有眼神的交流。對(duì)比普通病房，重癥病房的醫(yī)護(hù)工作十分“寂寞”。 將病人身體側(cè)到一邊，醫(yī)護(hù)人員圍護(hù)在病人四周，小心翼翼地保護(hù)著病人身上包括氣管插管、胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管在內(nèi)的各種管道。與此同時(shí)，還需要給病人容易受壓的部位貼上防護(hù)用具，再把病人翻過來，整個(gè)過程下來，病人一趴就是20多個(gè)小時(shí)。這是重癥醫(yī)學(xué)科病房里最常見的一幕——給病人做俯臥位通氣，但對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說這項(xiàng)任務(wù)并不輕松。一個(gè)患者往往需要五六個(gè)醫(yī)護(hù)人員一起上，對(duì)醫(yī)務(wù)人員體力是個(gè)很大的考驗(yàn)。 而在重癥病房里，幾乎都是生活不能自理的患者，對(duì)護(hù)士來說，除了觀察病情，及時(shí)給藥，留取化驗(yàn)，上血液凈化，下鼻腸管等之外，喂飯什么的都是小事，患者的大小便都是護(hù)士親自處理。 “ 在普通病房里，病人與醫(yī)護(hù)人員握著手、寫表揚(yáng)信，感謝醫(yī)生，會(huì)給醫(yī)務(wù)人員很大的鼓勵(lì)，”朱桂軍“羨慕”的說，抗疫至今，這種場(chǎng)面他們根本見不到，“但我們看到病人拔了管，或者意識(shí)清楚，能對(duì)我們笑，這是最大的心理安慰。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候，說明病人有信心，也給了我們信心，這是對(duì)我們最大的鼓勵(lì)和支持。” 克服焦慮 胡姨這個(gè)病人能脫離危險(xiǎn)慢慢好轉(zhuǎn)，讓ICU的醫(yī)生頗感“意外”。 “我都沒想到能救過來。這個(gè)人我印象太深刻。因?yàn)樗箲]了，她焦慮那種程度，她自己睡不著覺，然后不斷的去說‘自己不行了’這種比較絕望的一種語言。”朱桂軍分析，她之所以能好轉(zhuǎn)，是因?yàn)楹笃诨颊咭阎饾u減少，醫(yī)護(hù)人員有更多的時(shí)間和精力來照顧她，更主要的也是醫(yī)護(hù)人員之間工作的契合度已經(jīng)很高，而醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備也配備得比較齊全。 但病人的情緒并不穩(wěn)定。能看出來，她的焦慮沒有完全消失，還是有焦慮和絕望的表現(xiàn)，比如發(fā)一些小脾氣、有時(shí)候沒理由地拒絕一些東西，有時(shí)吃飯吃不了多少，慢慢又表現(xiàn)出那種睡眠不好，晚上睡不著覺。 朱桂軍看在眼里，連忙請(qǐng)醫(yī)療隊(duì)心理醫(yī)師為她做心理疏導(dǎo)，并且開出一些輔助藥物。 “然后我們?cè)诠ぷ鞯拈g隙也跟她聊，說‘你的病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)’。醫(yī)生和護(hù)士輪班不斷地去開導(dǎo)她。” 雙管齊下，病人身體和心理明顯得到改善。朱桂軍考慮在ICU病房觀察一兩天就可以轉(zhuǎn)回普通病房。 沒想到，就在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)病房時(shí)，門診一下收治了多位發(fā)熱病人，病房沒床位了。病人只好留在ICU觀察。 這其實(shí)有很大隱患，尤其對(duì)一個(gè)曾經(jīng)很焦慮的病人。“病人在ICU病房當(dāng)中，她周邊的病人都很重， ICU病房?jī)x器的報(bào)警聲音也是非常‘刺耳’的，一會(huì)就響，如果旁邊有一個(gè)非常重的病人在搶救的話，這個(gè)病人就會(huì)比較恐懼，甚至把原先的冠心病、心臟病或者心絞痛都能嚇出來，這種情況是很常見的一個(gè)事情。”朱桂軍說。 好在四天一直比較平穩(wěn)。四天后病人順利轉(zhuǎn)到普通病房。 隨著援助時(shí)間的延長(zhǎng)，在30天左右的時(shí)候，朱桂軍所在的救援隊(duì)隊(duì)員們的情緒階段性低點(diǎn)悄悄地到來了。“不是說沒有信心、喪失斗志，而是出現(xiàn)了疲勞感，”朱桂軍介紹道，“于是，我們發(fā)起每日一歌的活動(dòng)。在每天坐通勤車的時(shí)候開始大合唱，前幾天一直在唱《我和我的祖國》《我們走在大路上》《社會(huì)主義好》《黃河大合唱》，3月5日學(xué)習(xí)雷鋒紀(jì)念日唱《學(xué)習(xí)雷鋒好榜樣》。”為了鼓勵(lì)大家的士氣，朱桂軍甚至在工作的間隙給大家跳起了“小天鵝”舞蹈，隊(duì)員說他是“被醫(yī)學(xué)耽誤的歌唱家和舞蹈家”，其實(shí)他自己知道，他哪里會(huì)什么唱歌跳舞，就是為了緩解大家的疲勞和緊張而已。如今，這支隊(duì)伍已經(jīng)養(yǎng)成了每日一歌的習(xí)慣。安全地帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)走到最后，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?yàn)閳F(tuán)隊(duì)解壓，這也是朱桂軍的任務(wù)。 3月14日，武漢市新增確診病例降為4人，累計(jì)出院患者37632例。就在這一天，武漢市第七醫(yī)院最后一批新冠肺炎患者治愈出院，同時(shí)，ICU病房中最后三名重癥患者被轉(zhuǎn)到武漢市肺科醫(yī)院。 “要提高治愈率、降低病亡率，最好的辦法是一切盡早。”朱桂軍總結(jié)47天的救治經(jīng)驗(yàn)，從ICU方面來看，包括盡早擴(kuò)充重癥醫(yī)學(xué)科病房，對(duì)患者實(shí)施氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣，盡早進(jìn)行臟器功能支持，包括應(yīng)對(duì)炎癥風(fēng)暴，盡早采用血液凈化、血液灌流和恢復(fù)期的血漿輸注等。對(duì)有希望的病人，盡早開展ECMO（體外膜肺氧合）治療，縮短無創(chuàng)通氣的時(shí)間。而在救治力量上，也要盡早磨合好組合起來的團(tuán)隊(duì)，形成合力，配備足夠的人員和設(shè)備去展開救治。 “當(dāng)前還不能說完全控制住疫情。”朱桂軍坦言，人類對(duì)新冠病毒的認(rèn)識(shí)還有很多未知領(lǐng)域，都給未來增添了不確定性。 3月18日，武漢實(shí)現(xiàn)首次新增確診病例和新增疑似病例雙“清零”。 |
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